小儿室缺合并肺动脉高压的护理

1.呼吸道管理

(1)呼吸机的调试：合理调节呼吸机各项参数，调整呼吸末正压通气(PEEP)压力为4cmH2O，此压力可以促进肺泡内的积聚液回流入毛细血管，防止间质液渗入肺泡，从而防止肺表面活性物质的稀释或丢失。同时利用呼吸道持续正压呼吸及高频振荡通气(HFOV)使血气控制在PaCO230～35mmHg，PaO280～120mmHg，pH7.5～7.6，维持偏碱的环境，这样可以打开更多的肺泡，使肺血流增加，降低肺血管阻力，改善氧合状况。

(2)加强管道管理：由于患儿病情重，且术前有肺动脉高压，术后呼吸机使用时间长，呼吸道分泌物较多，极易造成呼吸系统的感染。本组1例因感染死亡。所以应加强呼吸机管道的管理：带管3天后应每日更换呼吸机管道，其管道消毒后专人专用;停机管道撤离后，经严格消毒，培养无菌方可给其他患儿使用;在每次使用管道前均应加用滤菌器。

2.肺动脉高压危象的预防和处理

专家提出，术后早期可能会出现肺动脉高压危象，应使用镇静剂预防其发作，尽量避免缺氧、疼痛及气管内吸痰等对患儿的应激刺激。术后早期24～48小时，如不考虑拔管可加深麻醉，用芬太尼1mg+力月西(咪唑达仑注射液)20mg+阿端(注射用哌库溴铵)4mg持续泵入。这些药物对降低肺血管阻力疗效可靠，同时持续给药使患儿处于浅睡眠状态，对循环影响较小。在吸痰前后可以适当加大镇静剂的用量，防止吸痰引起躁动，使肺动脉压力进一步升高。肺动脉高压危象的处理一直是比较棘手的问题，理想的方法是选择性扩张肺血管的同时而又对体循环无明显影响。研究表明，经中心静脉右心房应用前列腺素E1(PGE1)，同时经左心房应用去氧肾上腺素(PE)处理肺动脉高压危象是一种非常有效的途径。本组每例患儿在术后常规都给予前列腺素E1(PGE1)，能有效预防肺高压的发生。如发生肺高压危象，可立即纯氧皮球膨肺，并加大PGE1的剂量，本组1例患儿在撤机过程中发生肺动脉高压危象，经上述处理后病情稳定。

NO能最直接扩张肺血管，降低肺动脉压力。但由于NO运输及保存的原因，临床实际用量较少，我们均采用NO的供体雾化吸入硝酸甘油。硝酸甘油主要扩张静脉，减轻心脏前负荷。静脉点滴硝酸甘油只有在较大浓度(5.0μgkg-1min-1)时，才能够降低肺动脉压力。1999年Omar等报道了雾化吸入硝酸甘油对4例先天性心脏病合并肺动脉高压患者的治疗作用，发现雾化吸入硝酸甘油20μg/kg后10分钟，肺动脉压力明显下降，而血压和心率无变化。有学者延长观察时间，发现吸入硝酸甘油20μg/kg3天后先天性心脏病患儿肺动脉压力下降，而对体循环无影响。本组27例患者均使用雾化吸入硝酸甘油，疗效显著。但是硝酸甘油具有很强的耐药性，在使用中应注意如何减少它的耐药性。

4.体温的调节

(1)保暖：由于低温体外循环会出现末梢凉、循环差，所以术后应立即给予末梢保暖，用热水袋保暖时不能直接接触患儿皮肤，以免烫伤，应将热水袋放在前臂内侧30秒，感觉温度适宜才可用于小儿，并用治疗巾包裹热水袋，每15～30分钟观察一次皮肤和热水袋，最好给予手套脚套保暖，末梢升温后周围小动脉小静脉扩开，使术后应激性高血压可以下降。

专家提醒，对于室间隔缺损合并肺动脉高压的患儿的护理，我们认为，持续有效的镇静，规范彻底的吸痰方法，加强呼吸道的管理，预防和处理肺高压危象等措施，可减少病死率，保证患儿康复。

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