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克罗恩病术后的预防和治疗
CD手术后复发包括临床、内镜下、组织学和影像学复发等。临床复发主要指临床症状复发，出现腹痛、腹泻，以及日常生活受影响，CD活动指数(CDAI)>200。组织学复发主要指肠黏膜组织内炎症改变，出现腺体结构改变，肠上皮细胞增生、坏死或者脱落，白细胞浸润和溃疡形成等。内镜下复发主要指在无临床出现时，内镜检查发现吻合口和近端肠管黏膜炎症改变，一般在术后6月接受内镜复查确诊。 一、克罗恩病术后复发机制和诱因 术后复发的发生机制仍不清楚，研究发现肠道粪便内细菌抗原是重要的激发因素。Rutgeerts等研究发现回肠切除结合小肠造瘘使大便不通过回肠-结肠吻合口，吻合口和回肠黏膜炎症不会复发;然而若大便继续通过吻合口后黏膜炎症复发，且复发部位多在吻合口的小肠端。研究发现吻合口近端肠黏膜肌间神经丛炎常伴随术后复发，其原因仍不清楚。CD术后复发的主要诱因有：1)吸烟，吸烟明显增加术后复发，对于大量吸烟者(315支/d)复发率更高。有研究显示术后5年吸烟者复发率为36%，而非吸烟者仅为20%。2)疾病相关因素：病人的年龄，病程，是否伴有肠管狭窄和穿透样炎症，病变范围，严重程度，回肠-结肠吻合，尤其是穿透性病变(穿孔、脓肿、瘘管)。3)手术相关因素：端-侧吻合、侧-侧吻合优于端-端吻合，手术范围，并发症以及是否出现黏膜内非干酪样肉芽肿和输血等有关。另有研究发现出血、梗阻、以及术后出现吻合口瘘与复发相关，但也有学者不支持。总之，吸烟和合并有穿孔性病变是术后复发的最重要因素。 目前临床上常采用内镜、组织病理学和影像学检查等来判断CD的术后复发，但这些检查结果与疾病的发生仍有差异。而血清学指标，如CRP、抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)、抗酿酒酵母抗体(ASCA)以及粪便中钙卫蛋白或乳铁蛋白的临床价值较差。 目前对CD术后复发的临床治疗仍无标准化治疗指南，除在术前营养支持治疗、围手术期对症治疗外，胃肠内科和外科专家应一起病历讨论，根据病人的情况制定合理的手术切除方案，术后应嘱托患者戒烟，增强营养支持治疗。 1.5-ASA：使用5-ASA类药物预防性降低CD术后复发仍然存在着争议，既往临床分析发现术后口服5-ASA可以降低CD的术后复发率和肠黏膜炎症程度，但来自意大利的大宗病例临床荟萃分析发现5-ASA仅能降低18%患者的内镜下复发。 2.糖皮质激素：临床研究显示糖皮质激素可能对部分病人有效，可以缓解吻合口以及近端黏膜炎症反应，但因长期使用伴随有严重副作用，临床疗效仍有待观察，但对预防CD术后复发是无效的。 4.免疫抑制剂：3月后结肠镜检查发现内镜下复发率为34.3%，而对照组为52.6%;1年治疗后结肠镜检查发现内镜下复发为43.7%，而对照组有69%，且AZA治疗后内镜下黏膜炎症分级也显著降低。 5.益生菌：尽管研究发现粪便内细菌抗原在CD术后复发中起着重要作用，且术后复发多在细菌浓度较高的吻合口和近端小肠区域，但临床研究发现益生菌治疗对CD术后复发的疗效仍不肯定。 四、CD术后临床处理方案 首次手术治疗者，若仅为肠管狭窄、无吸烟的低危患者，术后一般无需要药物治疗，6-12月后复查结肠镜检查，若未发现炎症复发，每年内镜检查随访，不需治疗。对于有吸烟史、合并肠穿孔、病变累及回肠-结肠、切除范围>10cm的高危患者，术后使用5-ASA(3-4g/d)预防性治疗，6-12月后复查结肠镜，若未见炎症复发，每年内镜检查随访，不需治疗;若发现肠黏膜炎症复发， 
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Rutgeerts等提出通过内镜检查，根据内镜下吻合口或者吻合口上端肠黏膜炎症分级情况判断术后复发。具体为炎症i-0级：黏膜正常，无炎症和溃疡;i-1级：≤5个溃疡灶;i-2级：>5个溃疡灶，溃疡之间黏膜正常;i-3级;(小)肠散在阿弗它样溃疡和黏膜炎症病变;i-4级：弥漫性黏膜炎症伴有大溃疡、结节样炎症增生或肠管狭窄。临床观察发现，内镜下黏膜分级为i-0或i-1者，80%-85%患者3年内无临床症状复发，复发率<5%;而黏膜炎症分级在i-2、i-3、i-4者，3年内临床症状复发率分别为15%、40%和90%。内镜下黏膜炎症复发先于临床症状的复发，黏膜炎症在i-2级者提示病情加重;i-3和i-4级者提示病情危重，预后更差。因此，内镜检查发现黏膜炎症分级越重，病情亦越重，通常以内镜下黏膜炎症分级3i-2级者认为CD术后复发。基于内镜检查的重要性，一般在术后6月接受内镜检查。结肠镜和小肠镜检查更加优越，且可以取肠黏膜组织进行病理分析。而胶囊内镜亦可观察黏膜水肿、溃疡和狭窄，更适合于回肠上端高位的炎症病变，但对于肠道狭窄者应禁用。
基于5-ASA有限作用，对于一些无症状的低危患者无需预防性治疗。欧洲IBD共识指南推荐>2g/d的5-ASA预防性治疗可以降低CD术后复发。
临床研究发现术后长期维持AZA治疗3年以上者，5年存活率也显著延长。而氨甲喋呤(MTX)在CD术后复发的临床治疗中报道甚少。