恶性黑色素瘤诊疗概况

1恶性黑色素瘤的发病情况

皮肤恶性黑色素瘤是起源于表皮的正常黑素细胞或痣细胞的恶性肿瘤，主要发生在中老年，男女恶黑发病率无显著差异。发病部位总体分布为头颈部、躯干部、下肢各占约百分之二十五，上肢(包括甲下恶黑)约占百分之十二点五，其他部位占百分之十二点五。但在不同性别中，部位分布差异很大，男性发生在躯干部的恶黑约占百分之五十，女性则约有百分之五十的恶黑发生在四肢，尤其以下肢居多。发病部位与种族亦关系密切，黑人中恶黑发生在下肢的占百分之六十多，且又有半数病人病变发生在足底[2]。

2恶性黑色素瘤的病因分析

2.1日光照射紫外线因素，紫外线辐射是引起恶黑的主要因素，紫外线对DNA的损害是很敏感的，并且可以导致全身免疫力下降，许多资料支持日照、紫外线的致病效应[1，7]。也有人认为日照致恶黑的论据不足，提出日光循环因子假说，认为日光照射使机体产生一种因子，伴随血液循环到其它部位，刺激黑素细胞产生恶变。这种假说尚待证实，但日照与紫外线引起恶黑产生的论点，还是为人们所承认[2]。

2.3原有色素痣的恶性变百分之六十的恶黑是由良性痣产生的，先天巨痣恶变率高达百分之十到三十，有人认为皮肤黑痣总数多于20个者，发生恶变的危险性高3倍[1]。交界痣和混合痣中的交界成分可以恶变成黑瘤是众所周知的。交界痣主要是婴幼或儿童皮肤色素痣的表现型，青春期以前绝少恶变，青春期后大多交界痣都已转变成皮内痣，仅手掌、足底、阴囊、阴唇等少数部位在成人仍保持交界痣特性。因此这些痣潜在恶变的可能性最大。皮内痣一般认为是良性不发生恶变的，而现在皮内痣发生恶变也有报告[2]。

2.5创伤及慢性刺激因素创伤、慢性刺激因素是诱发色素性皮损恶变的原因之一，如瘢痕癌的发生与慢性刺激和创伤的关系早已为人所知。用腐蚀、电烧灼等不彻底的刺激手段治疗良性痣而引起突然播散导致死亡的病例也有报道。至于创伤与恶黑的发生关系尚难完全肯定。

3恶黑的治疗

3.1对未发现转移灶的恶黑的治疗方案对未发现转移灶的Ⅰ期患者，研究表明其厚度在2mm恶性黑色素瘤以内的，切除肿瘤边缘1cm以内的范围即可;所有Ⅰ期患者均无需作预防性淋巴结清扫[10，11]。美国大多数学者的观点是[12]:(1)瘤体厚度≤1恶性黑色素瘤者清扫术不一定能改变远期预后;(2)瘤体厚度>3.5～4.0恶性黑色素瘤者，即使清扫也难以改变存活率;(3)厚度介于上述二类之间的病变，虽然不一定能发现淋巴结转移的证据，但隐匿性转移率相当高，因此是预防性淋巴结清扫的最佳选择对象。

3.5.2以肿瘤抗原为基础的恶黑基因治疗恶性黑色素瘤核酸疫苗是近年发展起来的一项新的免疫治疗技术，它是将抗原基因克隆到特定的载体，使其